子宫形态异常(T 形子宫)101——它是什么？哪些人应该检查？

正常子宫

判断子宫是否正常，首先要统一观察的角度。子宫大致像前后相贴的两片扁平肌肉(子宫肌层，myometrium)，而内衬子宫内膜(endometrium)的宫腔就位于这两片肌肉之间。

育龄女性正常子宫的总长约 7 厘米：宫体约 4–5 厘米，宫颈约 2–3 厘米，宫体与宫颈之比为 2 : 1。子宫由苗勒氏管(Müllerian duct)发育而来，形成宫颈、宫体和输卵管。

最后，在冠状面(前后方向)上观察，正常宫腔呈倒三角形，包绕宫腔三面的肌肉厚度相近。

什么是子宫形态异常？

子宫形态异常，也称 T 形子宫，是由子宫肌层发育异常引起的先天性子宫畸形。某一层肌肉过厚，将宫腔挤压变窄，形似英文字母 T。

子宫形态异常与子宫内膜血供减少、子宫血流及收缩异常、子宫内膜容受性下降、胚胎着床不良，以及孕期子宫扩张不佳有关。

症状——哪些人应该检查？

如果没有生育需求，子宫形态异常的女性可能一辈子都不会被发现，因为它很少引起其他需要就诊的妇科问题。但涉及胚胎着床和妊娠时，子宫形态异常会降低着床的机会，也使子宫更难随胎儿生长而扩张。如果出现下列情况，应及时就诊，由专科医生评估。

1. 月经量少。月经规律但量少(量最多的一天用不到 3 片卫生巾，而且还没有浸满)。
2. 孕早期流产。看到胎儿却没有胎心、空囊(枯萎孕卵)、宫外孕，甚至抽血检查发现怀孕后 hCG 上升一阵又自行下降。
3. 红细胞压积(Hct)达 40% 或以上。每月有月经的育龄女性，Hct 通常在 35–39% 左右。如果你的超过 40%，需要留意。
4. 找不孕专科医生治疗，却迟迟不怀孕。即使做了试管婴儿、移植了染色体检查正常的胚胎，仍然不着床。我的看法是：约 80% 的育龄女性有子宫肌瘤，约 50% 的不孕女性有子宫内膜异位症，这些常规超声很容易发现。如果子宫看起来“完全正常”，就值得问一问：它是从哪个角度看才正常的？怀孕的基本公式是：正常胚胎 + 正常子宫。如果移植正常胚胎多次仍未怀孕，我认为应该仔细看看子宫。

子宫形态异常的诊断

诊断子宫形态异常有多种检查方法，各自的敏感度不同，有些还取决于检查者的经验。

用于诊断的检查必须能准确提供以下信息：

• 子宫冠状面(前后方向)切面
• 子宫外形轮廓——外表面是光滑还是有凹陷
• 宫腔形状

诊断性宫腔镜

将摄像镜头经阴道和宫颈送入宫腔，没有手术切口。随着医学影像技术的进步，诊断性宫腔镜的直径只有 3–4 毫米。此外，经阴道进镜(vaginoscopy)的技术无需使用窥阴器和宫颈钳，患者更舒适，疼痛更轻。

正常子宫可见宽阔的宫腔、粉红色的内膜和双侧输卵管开口；子宫形态异常则可见宫腔狭窄、向深处延伸如隧道，内膜苍白，看不到输卵管开口。

宫腔镜下宫腔全景图(hysteroscope)

示意图,仅作说明,非真实患者照片。

三维阴道超声(3D-TVUS)

可将子宫调整到清晰的冠状面，因此既能评估子宫外形轮廓，也能评估宫腔，准确性高。费用不高，结果即时可得，对检查者经验的依赖相对较小，但需要额外的超声技能培训。子宫形态异常表现为一个子宫、一个宫腔，侧壁肌肉增厚，使宫腔形似字母 T。

三维阴道超声(3D-TVUS)下的子宫表现,冠状面(mid-coronal view)

示意图,仅作说明,非真实患者照片。

二维阴道超声(2D-TVUS)

只能看到矢状面(侧面)，因此不太适合用于诊断：检查者需要很高的超声技能并依靠想象，而且无法在冠状面测量角度，准确性较差。

子宫输卵管造影(HSG)

与检查输卵管所用的是同一种检查。它能显示宫腔，但无法显示子宫外形轮廓，因此准确性较低。

治疗——宫腔镜子宫成形术

目前对子宫形态异常尚无公认的统一治疗方案，也缺乏带对照组的研究(随机对照试验，RCT)来评价治疗效果。尽管如此，全球专家一致认为，有生育需求的子宫形态异常患者应接受宫腔镜手术，将宫腔恢复正常形态(宫腔镜子宫成形术，hysteroscopic metroplasty)。所有研究的结果方向一致：术后妊娠结局改善，流产减少。

宫腔镜子宫成形术可在月经周期早期、排卵前(卵泡早期)进行，此时子宫壁尚薄，子宫也不会收缩而对抗器械。原理是沿一条直线把左右两侧的子宫肌肉切开，并沿该线逐步加深，直到从子宫峡部向上看到输卵管开口(tubal ostium)为止。除非宫腔内同时存在其他病变(如宫腔息肉或黏膜下肌瘤)，否则不会切除任何子宫组织。

术后须知

术后大多数患者几乎可以正常生活，因为手术是经宫颈将镜头送入宫腔，腹部没有伤口。可能有少量阴道出血，尤其是第一周内。

我建议术后一个月内、或直到下一次月经来潮前避免性生活，以免宫腔感染。

预防宫腔粘连的方法包括：把切口安排在左右两侧(此处形成瘢痕的可能性很小)；术后立即在宫腔内放置防粘连凝胶；给予高剂量雌激素促使内膜覆盖手术区域；以及使用抗生素预防感染等。

术后随访

术后应再次用诊断性宫腔镜或三维阴道超声(3D-TVUS)评估宫腔，确认形态是否已恢复正常。

经阴道进镜的诊断性宫腔镜检查可在门诊进行，耗时不长，患者只会有轻微疼痛或没有疼痛。

同一位子宫形态异常患者的诊断性宫腔镜所见

示意图,仅作说明,非真实患者照片。

术后复查完成后，可以顺其自然备孕，也可以直接开始促排卵做试管婴儿。

如果计划冻胚移植，我建议至少休息 2 个月经周期后，再开始准备子宫内膜以进行冻胚移植。

术后治疗结果

我们的数字化宫腔镜诊所技术让宫腔镜手术更安全、更精准、更方便，使宫腔恢复正常，为接受胚胎做好准备。本院已为近 100 位患者完成手术，我整理了子宫形态异常患者术后的妊娠结果：

• 子宫形态异常得到矫正的患者，术后一年内妊娠率达 72.5%。
• 在成功怀孕的患者中，66.7% 为自然受孕，33.3% 需借助辅助生殖技术(IVF、ICSI)。
• 无论是自然受孕还是试管婴儿，都大约需要 5 个多月。

无论自然受孕还是试管婴儿,都大约需要 5 个多月。 数据来自在 LIFE by Dr. Pat 接受手术的近百位患者。

总结

• 子宫形态异常(T 形子宫)是一种先天性子宫畸形，在不孕患者中很常见，会导致不孕和流产。
• 患者常有月经量少(量最多的一天用不到 3 片卫生巾，经期少于 4 天)、反复流产，或做了试管婴儿、移植染色体检查正常的胚胎后仍未怀孕。
• 诊断可采用三维阴道超声(3D-TVUS)或宫腔镜。
• 治疗方法为宫腔镜子宫成形术。
• 手术能明显提高妊娠机会，并降低流产风险。

参考文献

• Vichinsartvichai P. ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก — Congenital Malformation of the Uterus. Chapter 11, Dysmorphic uterus. 1st ed., 2022.
• Coelho Neto MA, Ludwin A, Petraglia F, Martins WP. Definition, prevalence, clinical relevance and treatment of t-shaped uterus: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(3):366-377. doi:10.1002/uog.23108